Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũi xoang dị ứng

1. ĐỊNH NGHĨA

    Viêm mũi xoang dị ứng là tình trạng viêm niêm mạc mũi-xoang biểu hiện bằng các triệu chứng hắt hơi, ngạt, ngứa và chảy mũi, qua trung gian kháng thể và xảy ra do tiếp xúc với dị nguyên trong không khí.

Viêm mũi xoang dị ứng có hai loại:

- Viêm mũi xoang dị ứng theo mùa.

- Viêm mũi xoang dị ứng quanh năm.

2. NGUYÊN NHÂN

- Viêm mũi xoang dị ứng theo mùa: chủ yếu là do phấn hoa và bào tử.

- Viêm mũi xoang dị ứng quanh năm: thường gặp do bụi nhà.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Khai thác tiền sử dị ứng

- Khai thác tiền sử dị ứng bản thân như dị ứng thuốc, mày đay, chàm, hen phế quản,…

- Khai thác tiền sử dị ứng gia đình.

3.1.2. Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

     + Ngứa mũi

     + Hắt hơi từng tràng

     + Ngạt tắc mũi

     + Chảy nước mũi trong

- Triệu chứng thực thể:

     + Soi mũi thấy:

        • Niêm mạc mũi nhợt màu

        • Cuốn mũi phù nề, nhất là cuốn dưới

        • Nhiều dịch xuất tiết: dịch nhày, trong.

3.1.3. Cận lâm sàng

- Các test xác định dị ứng mũi xoang:

   + Test nội bì:

 Cách làm: Tiêm 0,03ml dung dịch dị nguyên với nồng độ 1/50.000 vào trong da mặt trong cẳng tay.

Kết quả: Đọc kết quả sau 20-30 phút.

Âm tính khi có kết quả giống chứng âm tính.

Dương tính nhẹ khi đường kính của sẩn >5-7mm, ngứa, ban đỏ.

Dương tính vừa khi đường kính của sẩn >7-10mm, ngứa, ban đỏ.

Dương tính mạnh khi đường kính của sẩn >10-15mm, ngứa, ban đỏ.

   + Test lẩy da:

Cách làm: Nhỏ giọt dị nguyên với nồng độ 1/50.000 lên da mặt trong cẳng tay, dùng kim đặt góc 45˚ và lẩy ngược lên (yêu cầu da không được chảy máu).

Kết quả: Đọc kết quả sau 20-30 phút.

Âm tính khi có kết quả giống chứng âm tính.

Dương tính nhẹ khi đường kính của sẩn >3-5mm, ngứa, ban đỏ.

Dương tính vừa khi đường kính của sẩn >5-8mm, ngứa, ban đỏ.

Dương tính mạnh khi đường kính của sẩn >8-12mm, ngứa, ban đỏ.

  + Test kích thích mũi:

Cách làm: Nhỏ một số giọt dị nguyên vào niêm mạc hốc mũi.

Kết quả được coi là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện một trong các triệu chứng lâm sàng, gồm ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi trong, ngạt tắc mũi.

+ Các phản ứng in vitro:

Các phương pháp trực tiếp định lượng kháng thể dị ứng:

- RAST (Radio allergo sorbent test)

- RIST (Radio immuno sorbent test)

- PRIST (Paper Radio immuno sorbent test)

Các phương pháp gián tiếp định lượng kháng thể dị ứng:

- Phản ứng phân hủy mastocyte

- Phản ứng ngưng kết bạch cầu

- Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu

3.2. Chẩn đoán phân biệt

- Với bệnh viêm mũi vận mạch:

  + Ít hắt hơi

  + Ít chảy mũi

  + Ít ngứa mũi

  + Ngạt mũi là chủ yếu

  + Cuốn mũi luôn phù nề

  + Ít dịch tiết ở mũi

  + Test lẩy da, test kích thích mũi, phản ứng phân hủy mastocyte đều âm tính.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Viêm mũi xoang dị ứng có nhiều nguyên nhân khác nhau, biểu hiện lâm sàng mỗi người một khác, thay đổi theo môi trường, cơ địa, sự quá mẫn của cơ thể nên không thể áp dụng một phương thức điều trị chung, cứng nhắc, cần được thay đổi theo từng người, từng hoàn cảnh, từng thời gian.

4.2. Sơ đồ điều trị

Các phương pháp điều trị chia làm hai nhóm:

- Điều trị đặc hiệu:

Tác động vào dị nguyên và kháng thể dị ứng.

- Điều trị không đặc hiệu:

Tác động vào các hoạt chất trung gian và triệu chứng lâm sàng.

4.3. Điều trị cụ thể

4.3.1. Các phương pháp điều trị đặc hiệu

- Các biện pháp né tránh dị nguyên:

  + Bằng cách thay đổi nơi ở, nơi làm việc hoặc đổi nghề, thay đổi thuốc, đổi

chế độ ăn.

  + Phương pháp này khó thực hiện vì nó làm đảo lộn cuộc sống.

- Phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu:

  + Đây là một trong các liệu pháp miễn dịch.

  + Đây được coi là “vaccin” trong điều trị bệnh viêm mũi xoang dị ứng.

  + Có thể dùng đường tiêm dưới da, nhỏ dưới lưỡi hoặc nhỏ tại chỗ ở mũi.

4.3.2. Các phương pháp điều trị không đặc hiệu

- Thuốc kháng histamin đường uống.

- Thuốc xịt mũi chứa corticosteroid.

- Các biện pháp kết hợp đông y và tây y.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Tiên lượng

- Bệnh hay tái phát nên đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ.

5.2. Biến chứng

- Làm nặng thêm các bệnh dị ứng khác như viêm kết mạc dị ứng, hen phế quản,…

- Gây viêm mũi xoang mạn tính polyp mũi, viêm thanh khí phế quản,…

6. PHÒNG BỆNH

- Tránh, giảm tiếp xúc với dị nguyên.

- Vệ sinh môi trường nơi ở, nơi làm việc.

- Thường xuyên rèn luyện sức khoẻ, nâng cao thể lực.

- Không hút thuốc lá, thuốc lào, hạn chế rượu bia.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũi xoang ở trẻ em

1. ĐỊNH NGHĨA

     Viêm mũi xoang (VMX) là tình trạng viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi, gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, siêu vi, dị ứng... bệnh thường hay gặp ở trẻ em dưới 6 tuổi. Tùy theo thời gian diễn biến của bệnh, viêm mũi xoang được chia làm ba thể: viêm mũi xoang cấp tính kéo dài dưới 4 tuần, viêm mũi xoang bán cấp kéo dài từ 4 - 8 tuần và viêm mũi xoang mạn tính kéo dài ít nhất từ 8 - 12 tuần bất chấp việc điều trị.

2. NGUYÊN NHÂN

   Có nhiều nguyên nhân gây viêm xoang ở trẻ em, trong đó nguyên nhân do vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là hay gặp nhất. Vi khuẩn gây bệnh viêm xoang gặp chủ yếu là một trong các loại Hemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), E.coli, cầu khuẩn (tụ cầu và liên cầu), Klebsiella…

   Các loài vi khuẩn này từ họng, hầu, mũi, phế quản di chuyển ngược dòng lên các xoang và gây viêm xoang cho trẻ.

   Viêm mũi xoang trẻ em thường hay gặp ở các cháu dưới 6 tuổi, bị viêm mũi dị ứng, viêm VA, viêm amidan. Bệnh thường khởi đầu ở các cháu gầy yếu, suy dinh dưỡng, hay sốt vặt, có cơ địa dị ứng, thường mắc bệnh viêm đường hô hấp trên, điều trị không khỏi dẫn đến viêm mũi xoang.

- Viêm đường hô hấp trên: Chảy mũi, ho, ngạt mũi, sốt nhẹ, thường hay xảy ra, nhiều khi hết thuốc bệnh lại tái phát, thường dẫn đến biến chứng viêm tai giữa cấp tính.

- Viêm mũi dị ứng: Chảy mũi trong, nhiều em suốt ngày chảy mũi, khò khè, có kèm theo ran ở phổi. Có khoảng 40% trẻ em bị viêm mũi dị ứng có liên quan đến hen phế quản.

- Hen phế quản: Viêm phế quản mạn tính, trẻ khó thở từng cơn do phế quản co thắt, niêm mạc phế quản phù nề và xuất tiết dịch nhầy, khó thở ở thì thở ra. Có khoảng 80% trẻ em bị hen phế quản có liên quan đến viêm mũi dị ứng.

- Suy giảm miễn dịch: Ở trẻ có liên quan đến việc cha mẹ bị AIDS.

- Bất thường giải phẫu về hốc mũi: Vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, quá phát VA vòm, VA vòi.

Các nguyên nhân trên kéo dài dai dẳng dẫn đến niêm mạc mũi bị phù nề, tắc lỗ thông mũi xoang, ứ đọng dịch trong xoang và viêm xoang.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

    Những triệu chứng sau đây có thể nghĩ đến là xoang bị nhiễm trùng: Sốt nhẹ kéo dài, sổ mũi, nước mũi có màu vàng-xanh, chảy mũi xuống họng gây đau họng, ho, hơi thở hôi, nôn ọe, trẻ trên 6 tuổi thì luôn luôn có triệu chứng nhức đầu, mệt mỏi khó chịu, phù nề quanh mắt. Ở trẻ dưới 2 tuổi, viêm mũi xoang thường đi kèm với viêm tai giữa và nguyên nhân là do nhiễm siêu vi và dị ứng bởi những yếu tố môi trường như khói thuốc lá, thời gian ở nhà trẻ quá nhiều và đặc biệt là bệnh trào ngược acid dạ dày thực quản.

3.1.2. Cận lâm sàng

- Khám nội soi mũi: Các khe mũi hai bên hốc mũi nhiều dịch nhầy, đặc, chảy từ cửa mũi sau xuống họng, niêm mạc cuốn mũi giữa, cuốn mũi dưới phù nề. Vòm mũi họng VA quá phát che kín cửa mũi sau, có khi chèn ép vào lỗ vòi Eustache.

- Chụp X quang thông thường tư thế Blondeau và Hirtz có thể thấy hình ảnh các xoang bị mờ, dày niêm mạc xoang, mức khí - dịch trong xoang.

- Chụp CT Scan đối với những bệnh nhi bị viêm mũi xoang mạn tính sẽ thấy rõ ràng hình ảnh tổn thương niêm mạc xoang, những biến đổi về cấu trúc giải phẫu mũi xoang, giúp thầy thuốc quyết định phẫu thuật chính xác.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị chẩn đoán các bệnh lý u xoang (u nấm hoặc u ác tính).

- Siêu âm xoang chỉ có giá trị chẩn đoán bệnh lý xoang ở trẻ trên 4 tuổi, chủ yếu là xoang hàm và xoang trán.

- Nuôi cấy vi khuẩn trong dịch mũi xoang, lấy từ vòm mũi họng, để phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm mũi xoang và viêm đường hô hấp trên:

   Viêm đường hô hấp trên cấp tính thì trong một năm trẻ có thể mắc từ 6 - 8 lần, sau một đợt viêm mũi họng cấp kéo dài trên 1 tuần, viêm nhiễm đường hô hấp trên chỉ kéo dài trung bình 5 – 7 ngày là hết. Trong khi đó bệnh viêm mũi xoang ở trẻ nhỏ thì triệu chứng lâm sàng, diễn biến và biểu hiện bệnh kéo dài dai dẳng rất lâu sau đó và có thể trở thành viêm mũi xoang mạn tính.

- Viêm mũi xoang và viêm mũi dị ứng:

   Bệnh viêm mũi dị ứng rất dễ chẩn đoán, có thể căn cứ vào một số triệu chứng sau: ngứa mũi, hắt hơi liên tục thành tràng dài, không thể kiểm soát được, với trẻ bị viêm mũi dị ứng thời tiết sẽ hắt hơi rất nhiều khi gặp lạnh, có thể vào buổi sáng hoặc khi thời tiết thay đổi. Chảy nước mũi cả hai bên, dịch màu trong suốt, không có mùi.

  Ngạt mũi từng bên, có khi ngạt cả hai bên, trẻ mắc bệnh phải thở bằng miệng. Chụp Xquang không cho hình ảnh rõ rệt, khác với bệnh viêm xoang mạn tính sẽ có hình ảnh các hốc xoang chứa mủ. Trẻ bị viêm mũi dị ứng thường phát bệnh theo từng cơn, vào thời điểm chịu tác động của các tác nhân gây dị ứng. Ngoài cơn trẻ có thể cảm thấy hoàn toàn bình thường.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Làm giảm các triệu chứng lâm sàng.

- Kiểm soát nguyên nhân nhiễm trùng: siêu vi, vi khuẩn, nấm…

- Phòng tránh các yếu tố gây dị ứng: khói thuốc lá, bụi nhà, lông vũ, phấn hoa…

- Điều trị các bệnh nền nếu có như: trào ngược dạ dày thực quản, suy giảm miễn dịch…

- Điều trị các bất thường về giải phẫu mũi xoang nếu có.

4.2. Sơ đồ điều trị

4.2.1. Viêm mũi xoang cấp tính

Điều trị nội khoa là chính, bao gồm:

- Thuốc kháng sinh nhóm Bêta - lactam, Cephalosporin, thế hệ 1, 2, Macrolide…dài từ 7 đến 14 ngày.

- Thuốc chống sung huyết mũi giúp thông thoáng mũi và các lỗ thông xoang như Oxymethazolone 0,05%, Xylomethazoline 0,05%...

- Xịt Corticoid tại chỗ để giảm phù nề niêm mạc mũi xoang.

- Các loại thuốc làm ẩm mũi, loãng dịch tiết mũi như nước muối sinh lý…

- Điều trị hỗ trợ như rửa mũi, hút mũi để đỡ nghẹt mũi.

Lưu ý những loại thuốc chống sung huyết mũi và các loại kháng histamin thận trọng dùng cho trẻ dưới 2 tuổi.

4.2.2. Viêm mũi xoang mạn tính

    Nếu trẻ vẫn bị một hay nhiều triệu chứng lâm sàng như đã nói ở trên kéo dài quá 12 tuần thì coi như viêm mũi xoang mạn tính. Viêm mũi xoang mạn tính hoặc những thời kỳ tái phát của viêm mũi xoang cấp tính nhiều hơn 4-6 lần trong một năm thì phải đưa trẻ đi khám bệnh ở bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng để quyết định điều trị nội khoa tiếp tục hoặc phải can thiệp phẫu thuật nội soi mũi xoang.

    Cần áp dụng những phẫu thuật bảo tồn hơn là phẫu thuật tiệt căn, chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp sau:

- Viêm mũi xoang tái phát hơn 6 lần/1 năm.

- Chảy máu mũi, nghẹt mũi, không ngửi được mùi.

- Mũi ứ đọng mủ nhầy, mủ hoặc chảy xuống thành sau họng.

- Nhức đầu, ù tai, chảy mủ tai.

- Khám mũi thấy có những biến dạng về cấu trúc giải phẫu, có polyp, VA phì đại…

- Hình ảnh trên phim CT Scan có dấu hiệu viêm xoang mạn tính.

Chú ý: Trong quá trình phẫu thuật, nếu phát hiện thấy VA viêm, quá phát thì nên xử lý luôn.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu không được điều trị, hoặc điều trị không hợp lý, viêm mũi xoang có thể gây

những biến chứng thường gặp sau đây và có thể nguy hiểm đến tính mạng:

- Viêm họng mạn tính

- Polyp mũi

- Viêm tai giữa ứ dịch

- Viêm phế quản mạn tính, hen suyễn

- Nhức đầu dai dẳng

- Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu

- Viêm tấy ổ mắt - viêm mí mắt - viêm túi lệ

- Viêm cốt - tủy xương, áp xe dưới cốt mạc xương trán

- Viêm màng não

- Viêm tắc tĩnh mạch hang

- Áp xe não, viêm não

6. PHÒNG BỆNH

Một số biện pháp để phòng bệnh viêm mũi xoang cho trẻ em gồm:

- Điều trị nghẹt mũi do cảm lạnh hoặc dị ứng tức thì. Như vậy có thể ngăn cản sự nhiễm khuẩn ở các xoang đang phát triển.

- Tránh tiếp xúc với những người bị cảm hoặc đang nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do siêu vi. Nếu phải tiếp xúc với những người này thì phải rửa tay thường xuyên, đặc biệt là sau khi tiếp xúc thì phải rửa tay ngay lập tức.

- Tránh xa khói thuốc lá trong nhà hoặc ở những nơi vui chơi công cộng, vì khói thuốc kích thích làm cho niêm mạc mũi xoang bị viêm nặng hơn.

- Nếu đã có cơ địa dị ứng thì tránh những tác nhân gây bộc phát dị ứng, nên nói cho bác sĩ biết trẻ có đang điều trị bằng phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu hay không.

- Tránh hít thở không khí khô khan. Nên dùng máy tạo ẩm trong nhà hoặc nơi trẻ học tập để làm ẩm không khí.