BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
(HẬU PHẪU)
I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ HƠN
2. Tuổi: 29
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Làm ruộng
6. Địa chỉ: Trại Quân - Tam Dị - Lục Nam - Bắc Giang
7. Địa chỉ liên hệ: chồng Vũ Văn Quang, cùng địa chỉ
8. Ngày giờ vào viện: 16h30 phút, ngày 30.03.2016
II. Lý do vào viện
Đau bụng sau mổ ngày thứ 4
III. Bệnh sử
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Da niêm mạc hồng, không nôn, sốt bệnh nhân không đo, không khó thở, đại tiểu tiện bình thường, thể trạng trung bình, đau bụng vùng mạn sườn phải, đau dữ dội từng cơn, cơn đau kéo dài khoảng 1-2 phút, đau không lan ra các vùng khác. Bụng mềm không chướng, gan lách không to, ấn vùng hạ vị bệnh nhân đau tức. Bệnh nhân được khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ:
Hóa sinh : Creatinin 49 umol/L
AST : 231 U/L
Xét nghiệm dịch chọc dò, nước tiểu: phản ứng Rivalta(+)
Nội soi đại tràng: trĩ nội độ II
Siêu âm: hình ảnh ổ bụng có dịch tự do
Chẩn đoán trước mổ: tràn dịch ổ bụng CRNN/ TD u buồng trứng/ TD lao ruột
Hồi 9h30 phút, ngày 31.03.2017 bệnh nhân được đưa vào phòng mổ và được chỉ định mổ phiên.
Phương pháp gây mê: tê tủy sống
Phương pháo mổ: mổ nội soi tại 3 vị trí: hố chậu (T), vùng rốn, mạn sườn (P)
Chẩn đoán sau mổ: tràn dịch ổ bụng / TD lao phúc mạc/U nang buồng trứng (T)
Hai ngày đầu sau mổ: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, da niêm mạc hồng, không sốt, đau tại vết mổ, vết mổ khô, không có dịch thấm băng, nhịn ăn uống, đặt sonde tiểu.
Hai ngày tiếp: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, da niêm mạc hồng. Không sốt, ăn cháo lỏng, đau tại vết mổ, vết mổ khô, không có dịch thấm băng, rút sonde tiểu ngày thứ 3, đi lại nhẹ nhàng xung quanh giường.
IV. Tiền sử
1. Bản thân
- không dị ứng thuốc, thức ăn
- chưa mổ bao giờ
- không mắc các bệnh mạn tính
2. Gia đình
Trong nhà không ai mắc bệnh giống của bệnh nhân
3. Vật chất tính thần
bệnh nhân đủ điều kiện kinh tế và yên tâm điều trị tại khoa ngoại
V. Khám hiện tại sau mổ ngày thứ 4, khám hồi 21h ngày 04.04.2016
1. toàn thân
- tinh thần: tỉnh, tiếp xúc được
- tinh thần: tỉnh, tiếp xúc được
- thể trạng : trung bình
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết
- Hạch ngoại vi, tuyến giáp không to.
- Mạch: 80 lần/phút
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết
- Hạch ngoại vi, tuyến giáp không to.
- Mạch: 80 lần/phút
- Huyết áp: 120/80 mmHg
- Nhiệt độ: 370C
- Nhịp thở: 18 lần/phút
2. Khám cơ quan
a. khám tại vết mổ
- Nhìn: bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở
- Mổ nội soi tại 3 vj trí: hố chậu (T) dài khoảng 1.5 cm và được khâu 2 mũi bằng chỉ lank, mỗi mũi cách nhau 0.5 cm; trên rốn 1 cm dài khoảng 1.5 cm và được khâu bằng chỉ lank, mỗi mũi cách nhau 0.5 cm; mạn sườn (P) vết mổ dài 3cm và được khâu bằng 3 mũi chỉ lank,mỗi mũi cách nhau 1 cm và được đặt sonde dẫn lưu gần vị trí mổ.
Vết mổ khô sạch, không chảy máu, không sưng nề tấy đỏ, 2 mép vết mổ liền.
Sonde dẫn lưu tại vết mổ ở mạn sườn (P), chân sonde không gập tắc, màu nâu trong, số lượng dịch ít.
b. Tuần hoàn
- Nhìn: lồng ngực trước tim cân đối, mỏm tim đập khoang liền sườn V, đường giữa đòn trái
-Sờ: không có rung mưu
- Nghe: nhịp tim đều, tần số T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
c. Hô hấp
- Nhìn lông ngực trước sau 2 bên cân đối, không biến dạng, di động đều, không có co kéo cơ hô hấp.
- Sờ: rung thanh bình thường
- Gõ: trong
- Nghe: không có ral
d. Tiết niệu
- Nhìn: Hố chậu 2 bên không gồ, không sưng nề.
- Sờ: không thấy điểm đau.
e. Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 29 tuổi, vào viện lúc 16h30phút ngày 30 tháng 03 năm 2016 với lý do, đau bụng. chẩn đoán trước mổ tràn dịch ổ bụng CRNN/ TD u buồng trứng/ TD lao ruột. Phương pháp mổ: mổ nội soi tại 3 vị trí: hố chậu (T), trên rốn và mạn sườn (P). Chẩn đoán sau mổ: tràn dịch màng bụng/ u buồng trứng (T), .
Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 4 của bệnh, hiện tại khám thấy:
bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng, không phù, không xuấ huyết dưới da, vẫn còn đau nhẹ tại vết mổ, sonde dẫn lưu tại vết mổ có dịch chảy ra ít, vết mổ khô sạch, không có dịch thấm băng, ăn cháo lỏng, đi lại nhẹ nhàng xung quanh giường. Bụng mềm, thon đều, di động đều theo nhịp thở.
2. Chẩn đoán sơ bộ
bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan tiêu hóa được chẩn đoán là tràn dịch màng bụng/ u nang buồng trứng (T).
VII. Cận lâm sàng
Không có gì bất thường, không phải xét nghiệm thêm
VIII. Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân được mổ nội soi vào lúc 9h30 phút, ngày 31.03.2016 và được tiêm truyền thuốc kháng sinh và truyền dịch thì hiện tại bệnh nhân ổn định. Chẩn đoán: tràn dịch màng bụng/ u nang buồng trứng (T)
IX. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Truyền dịch
- Dùng kháng sinh
2. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi
- Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng
- Ăn chín uống sôi, vệ sinh sạch sẽ
- Đi lại nhẹ nhàng trong phòng, tránh vận động mạnh.
- Ăn cháo thức ăn mềm, dễ tiêu.
- bổ sung nguồn vitamin C bằng đường uống để vết thương nhanh liền
3. Chế độ thuốc
- Cefotaxim 1g x 02lọ
nước cất 5ml x 6ống
( tiêm tĩnh mạch chậm 8h- 16h)
- Trichopol 0.5g x 2lọ
(truyền tĩnh mạch XX giọt/phút lúc 8h - 16h)
- Glucose 5% x 1000 ml
- Ringer lactat x 500ml
( truyền tĩnh mạch XX giọt/phút)
- Natriclorid 0.9% x 1000 ml
Kaliclorid 0.5g x 4ống
(truyền cùng NaCl 0.9% XX giọt/phút).
X. Tiên lượng
Gần: tốt do bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc
Xa: Dè dặt vì bệnh nhân vẫn phải theo dõi và có nguy cơ tắc ruột về sau.
XI. Phòng bệnh
- Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng
- Hạn chế các thức ăn có cồn, kích thích
- Kiểm tra sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm bệnh.
- Nhiệt độ: 370C
- Nhịp thở: 18 lần/phút
2. Khám cơ quan
a. khám tại vết mổ
- Nhìn: bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở
- Mổ nội soi tại 3 vj trí: hố chậu (T) dài khoảng 1.5 cm và được khâu 2 mũi bằng chỉ lank, mỗi mũi cách nhau 0.5 cm; trên rốn 1 cm dài khoảng 1.5 cm và được khâu bằng chỉ lank, mỗi mũi cách nhau 0.5 cm; mạn sườn (P) vết mổ dài 3cm và được khâu bằng 3 mũi chỉ lank,mỗi mũi cách nhau 1 cm và được đặt sonde dẫn lưu gần vị trí mổ.
Vết mổ khô sạch, không chảy máu, không sưng nề tấy đỏ, 2 mép vết mổ liền.
Sonde dẫn lưu tại vết mổ ở mạn sườn (P), chân sonde không gập tắc, màu nâu trong, số lượng dịch ít.
b. Tuần hoàn
- Nhìn: lồng ngực trước tim cân đối, mỏm tim đập khoang liền sườn V, đường giữa đòn trái
-Sờ: không có rung mưu
- Nghe: nhịp tim đều, tần số T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
c. Hô hấp
- Nhìn lông ngực trước sau 2 bên cân đối, không biến dạng, di động đều, không có co kéo cơ hô hấp.
- Sờ: rung thanh bình thường
- Gõ: trong
- Nghe: không có ral
d. Tiết niệu
- Nhìn: Hố chậu 2 bên không gồ, không sưng nề.
- Sờ: không thấy điểm đau.
e. Các bộ phận khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 29 tuổi, vào viện lúc 16h30phút ngày 30 tháng 03 năm 2016 với lý do, đau bụng. chẩn đoán trước mổ tràn dịch ổ bụng CRNN/ TD u buồng trứng/ TD lao ruột. Phương pháp mổ: mổ nội soi tại 3 vị trí: hố chậu (T), trên rốn và mạn sườn (P). Chẩn đoán sau mổ: tràn dịch màng bụng/ u buồng trứng (T), .
Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 4 của bệnh, hiện tại khám thấy:
bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc hồng, không phù, không xuấ huyết dưới da, vẫn còn đau nhẹ tại vết mổ, sonde dẫn lưu tại vết mổ có dịch chảy ra ít, vết mổ khô sạch, không có dịch thấm băng, ăn cháo lỏng, đi lại nhẹ nhàng xung quanh giường. Bụng mềm, thon đều, di động đều theo nhịp thở.
2. Chẩn đoán sơ bộ
bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan tiêu hóa được chẩn đoán là tràn dịch màng bụng/ u nang buồng trứng (T).
VII. Cận lâm sàng
Không có gì bất thường, không phải xét nghiệm thêm
VIII. Chẩn đoán xác định
Bệnh nhân được mổ nội soi vào lúc 9h30 phút, ngày 31.03.2016 và được tiêm truyền thuốc kháng sinh và truyền dịch thì hiện tại bệnh nhân ổn định. Chẩn đoán: tràn dịch màng bụng/ u nang buồng trứng (T)
IX. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Truyền dịch
- Dùng kháng sinh
2. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi
- Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng
- Ăn chín uống sôi, vệ sinh sạch sẽ
- Đi lại nhẹ nhàng trong phòng, tránh vận động mạnh.
- Ăn cháo thức ăn mềm, dễ tiêu.
- bổ sung nguồn vitamin C bằng đường uống để vết thương nhanh liền
3. Chế độ thuốc
- Cefotaxim 1g x 02lọ
nước cất 5ml x 6ống
( tiêm tĩnh mạch chậm 8h- 16h)
- Trichopol 0.5g x 2lọ
(truyền tĩnh mạch XX giọt/phút lúc 8h - 16h)
- Glucose 5% x 1000 ml
- Ringer lactat x 500ml
( truyền tĩnh mạch XX giọt/phút)
- Natriclorid 0.9% x 1000 ml
Kaliclorid 0.5g x 4ống
(truyền cùng NaCl 0.9% XX giọt/phút).
X. Tiên lượng
Gần: tốt do bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc
Xa: Dè dặt vì bệnh nhân vẫn phải theo dõi và có nguy cơ tắc ruột về sau.
XI. Phòng bệnh
- Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng
- Hạn chế các thức ăn có cồn, kích thích
- Kiểm tra sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm bệnh.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét