Chẩn đoán và xử trí rau tiền đạo

1. KHÁI NIỆM

    Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có thể gây tử vong hoặc bệnh lý mắc phải cho mẹ và cho con do chảy máu và đẻ non.

    Theo giải phẫu rau tiền đạo được chia thành 5 loại là: rau tiền đạo bám thấp, rau tiền đạo bám bên, rau tiền đạo bám mép, rau tiền đạo bán trung tâm, rau tiền đạo trung tâm.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

2.1.1. Trước chuyển dạ:

- Triệu chứng cơ năng: chảy máu âm đạo vào 3 tháng cuối của thai kỳ, chảy máu tự nhiên bất ngờ, không thấy đau bụng, máu đỏ tươi, có khi kèm máu cục, lượng máu có thể chảy nhiều, ồ ạt, sau đó chảy ít dần và tự cầm dù có hay không điều trị. Chảy máu tái phát nhiều lần với tần suất và mức độ ngày càng tăng.

- Triệu chứng toàn thân: thiếu máu tùy thuộc lượng máu mất mà sản phụ thấy mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, choáng

- Triệu chứng thực thể: không có triệu chứng đặc hiệu, hay gặp ngôi đầu cao hoặc ngôi ngang, ngôi mông.

2.1.2. Khi chuyển dạ:

- Triệu chứng cơ năng: thường có quá trình ra máu trong 3 tháng cuối thai kỳ, đột nhiên ra máu ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, có đau bụng do cơn co tử cung.

- Triệu chứng toàn thân: thiếu máu tùy mức độ mất máu. Sản phụ có biểu hiện choáng nếu mất máu nhiều.

- Triệu chứng thực thể: nắn ngoài có thể thấy ngôi thai bất thường. Tim thai có thể thay đổi nếu chảy máu nhiều

- Khám âm đạo bằng mỏ vịt thấy máu trong cổ tử cung (CTC) chảy ra, loại trừ các tổn thương CTC

- Thăm ÂĐ: sờ thấy rau qua cổ tử cung

+ Rau tiền đạo bám mép: thấy mép dưới bánh rau bám tới lỗ trong cổ tử cung.

+ Rau tiền đạo bán trung tâm: thấy bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung nhưng không che hết.

+ Rau tiền đạo trung tâm: thấy bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung. Ngôi thai bất thường.

Chú ý không cố khám tìm rau vì gây chảy máu.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu: thiếu máu tùy theo lượng máu mất.

- Siêu âm với bàng quang đầy để xác định vị trí bám của bánh rau:

+ Rau tiền đạo trung tâm: bánh rau bám hoàn toàn vào đoạn dưới tử cung và che lấp lỗ trong cổ tử cung.

+ Rau tiền đạo bám mép: mép bánh rau bám đến lỗ trong cổ tử cung.

+ Rau tiền bám bên, bám thấp: khoảng cách giữa mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung < 20mm.

- Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán trong trường hợp rau tiền đạo - rau cài răng lược với các hình ảnh sau: mất khoảng sáng sau rau tại vị trí rau bám, phổ Doppler màu thấy các mạch máu đi xuyên qua thành cơ tử cung hoặc bàng quang. Hình ảnh giả u bàng quang (bánh rau đẩy lồi vào lòng bàng quang).

- Chụp MRI cũng xác định được rau tiền đạo cài răng lược nhưng độ nhạy thấp, hiện ít dùng do có sự phát triển của siêu âm chẩn đoán.

- Soi bàng quang chỉ nên tiến hành khi nghi ngờ rau cài răng lược đâm xuyên cơ bàng quang và người bệnh có biểu hiện đái máu.

3. XỬ TRÍ

3.1. Nguyên tắc chung

- Cầm máu cứu mẹ là chính. Tùy theo tuổi thai, mức độ mất máu và khả năng nuôi dưỡng sơ sinh mà quyết định kéo dài tuổi thai hay lấy thai ra. Luôn luôn đánh giá mức độ mất máu để truyền bù máu cho phù hợp.

- Khi nghi ngờ rau tiền đạo phải chuyển người bệnh lên tuyến huyện có trung tâm phẫu thuật; nghi ngờ hoặc chẩn đoán rau tiền đạo - rau cài răng lược thì chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Khi chưa chuyển dạ:

- Nghỉ ngơi, hạn chế đi lại, ăn uống tăng cường dinh dưỡng.

- Thuốc giảm co như: spasmaverin 40mg (1 - 4 viên/ ngày), Salbutamol, progesterone

- Nên dùng corticoid để trưởng thành phổi thai nhi sớm.

- Trường hợp thai nhi đủ tháng: mổ lấy thai chủ động đối với trường hợp rau tiền đạo trung tâm. Các trường hợp rau tiền đạo khác có thể cân nhắc theo dõi chờ chuyển dạ.

- Trường hợp rau tiền đạo chảy máu nhiều đe dọa tính mạng người mẹ thì mổ lấy thai ở bất kì tuổi thai nào.

3.2.2. Trong khi chuyển dạ:

- Rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo bán trung tâm: mổ lấy thai.

- Rau tiền đạo bám mép: mổ lấy thai cấp cứu nếu ra máu nhiều. ra máu ít, ngôi thế và cổ tử cung thuận lợi thì bấm ối và xé màng ối về phía không có bánh rau để cầm máu, nếu sau khi xé màng ối vẫn ra máu thì nên mổ lấy thai, nếu không ra máu thì theo dõi đẻ đường âm đạo.

- Rau tiền đạo bám thấp, bám bên: mổ lấy thai nếu ra nhiều máu, nếu ra máu ít hoặc không ra máu thì theo dõi chuyển dạ như các trường hợp thông thường khác.

- Kỹ thuật cầm máu khi mổ trong rau tiền đạo: sau khi lấy thai và rau mà chảy máu thì nên khâu cầm máu bằng các mũi chữ X để cầm máu, vẫn chảy máu thì nên cắt tử cung bán phần thấp với người bệnh đủ con.

Người bệnh chưa có đủ con cần bảo tồn tử cung: thắt động mạch tử cung hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch dây chằng tử cung buồng trứng; khâu mũi B-lynch; chèn bóng hay gạc vào buồng tử cung. Nếu không kết quả thì vẫn phải cắt tử cung.

3.2.3. Rau tiền đạo - rau cài răng lược:

- Rau tiền đạo - rau cài răng lược là hình thái lâm sàng nặng nề nhất của rau tiền đạo vì mạch máu tăng sinh ở đoạn dưới tử cung nhiều, đâm xuyên vào bàng quang, hay gặp ở người có vết mổ đẻ cũ nên phẫu thuật khó khăn, mất máu rất nhiều và thường tổn thương bàng quang.

- Chẩn đoán được rau tiền đạo - rau cài răng lược thì cần chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương để nằm viện điều trị.

- Mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng. Cần chuẩn bị kíp phẫu thuật viên và kíp gây mê hồi sức có kinh nghiệm; chuẩn bị nhiều máu và các phương tiện hồi sức

- Nên chủ động mổ dọc thân tử cung phía trên chỗ rau bám hoặc ở đáy tử cung để lấy thai, tránh rạch vào bánh rau trước khi lấy thai ra, sau đó không bóc rau và chủ động cắt tử cung để hạn chế tối đa lượng máu mất.

4. BIẾN CHỨNG

4.1. Cho mẹ

- Tử vong do mất máu cấp, thiếu máu.

- Cắt tử cung để cầm máu.

4.2. Cho con

Non tháng, chết trong chuyển dạ, bệnh lý trẻ sơ sinh do thiếu máu, non tháng