MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA MỚI NHẤT

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

      1. Họ và tên:…………………………………………………

      2. Tuổi:……………..

      3. Giới………………………

      4. Dân tộc…………………….

      5. Nghề nghiệp……………………………………………………..

      6. Địa chỉ…………………………………………………………………….

      7. Địa chỉ người liên lạc……………………………………………………..

      8. Ngày giờ vào viện……………………………………………………………….

II. LÝ DO VÀO VIỆN

       Lý do vào viện : là triệu chứng cơ năng buộc người bệnh vào viện có thể có một hoặc nhiều lý do A, có thể là lý do chuyển viện của tuyến dưới.

              VD: - khó thở

                      - sốt, ho và khó thở

                      - Bệnh viện huyện Lục Nam chuyển đến với chẩn đoán là viêm phổi nặng.

III. BỆNH SỬ

      - Ở nhà : Bệnh xuất hiện từ bao giờ

                + Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của nó.

                + Các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó.

                + Đã xử trí trước đó như thế nào?

      - Lúc vào viện:

               + Diễn biến các triệu chứng sau xử trí, tại sao phải vào viện

               + Tình trạng lúc vào viện (nêu các triệu chứng dương tính).

       - Đã được chẩn đoán bệnh là gì? và điều trị tại viện bao nhiêu ngày bằng phương pháp nào

       - Tình trạng hiện tại ( nêu các triệu chứng cơ năng).

IV. TIỀN SỬ

       1. Tiền sử bản thân

            - Đã bị bệnh gì? Năm nào và điều trị ra sao?

            - Nếu là phụ nữ hỏi tiền sử sản khoa ( tình trạng kinh nguyệt, thai nghén, sinh đẻ).

            - Nghiện rượu, hút thuốc lá, chế độ ăn, dị ứng.

        2. Tiền sử gia đình

             - Hỏi tình hình sức khỏe bệnh tật của người thân trong gia đình nhất là bệnh liên quan đến bệnh của người bệnh.

         3. Tiền sử lân cận ( Yếu tố dịch tễ).

            - Những bệnh lây truyền cần hỏi những người xung quanh, người tiếp xúc trước đó.

         4. Vật chất, tinh thần

             - Có đủ điều kiện kinh tế để điều trị, có yên tâm điều trị không.

V. KHÁM HIỆN TẠI

        1. Toàn thân

             - Tinh thần: tỉnh táo, kích thích hay lơ mơ, hôn mê.

             - Thể trạng: quan sát xem gầy, trung bình, béo, hoặc đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI =  .

             - Da, niêm mạc: hồng hay xanh, vàng, sạm, niêm mạc hồng hay nhợt.

             - Tổ chức dưới da: phù, xuất huyết dưới da ( nếu có cần mô tả kĩ về vị trí, tính chất, hình thái).

             - Hệ thống lông tóc móng: tóc khô, dễ gãy rụng, móng tay bẹt có khía.

             - Hạch ngoại vi:

             - Tuyến giáp:

             - Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, Nhịp thở, Mạch, HA.

       2. Các cơ quan ( ưu tiên cơ quan bị bệnh, tuần tự các bước nhìn, sờ, gõ, nghe)

       2.1. Tuần hoàn

              - Nhìn: Lồng ngực trước tim có cân đối không, vị trí mỏm tim đập.

              - Sờ: Xác định lại vị trí mỏm tim, có rung mưu không

              - Nghe: nhịp tim đều hay không đều, tần số, T1, T2 thế nào, có tiếng tim bệnh lý hay không?

         2.2 . Hô hấp

                 - Nhìn: lồng ngực trước sau 2 bên có cân đối hay không, có biến dạng không, di động đều hay không đều, có co kéo cơ hô hấp không…

                 - Sờ: rung thanh tăng hay giảm.

                 - Gõ: trong, đục hay vang.

                 - Nghe: nghe tiếng khò khứ, tiếng rì rào phế nang, tiếng ran.

          2.3. Tiêu hóa

                 - Nhìn: bụng thon đều hay bè sang 2 bên hay lõm lòng thuyền, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở không, rốn lồi hay lõm, có sẹo mổ cũ, tuần hoàn bàng hệ…

                 - Sờ: bụng mềm hay chướng, có u cục gì không, gan to, lách to, tìm các điểm đau.

                 - Gõ: có dịch trong ổ bụng không.

                 - Nghe: có tiếng sôi ổ bụng, tiếng óc ách lúc đói.

                 - Khám hậu môn, thăm trực tràng (nếu cần).

          2.4. Tiết niệu

                 - Nhìn: vùng hố thận 2 bên có gồ không, sưng nề?

                 - Sờ: có cầu bàng quang, điểm đau niệu quản, chạm thận, bập bềnh thận.

          2.5. Thần kinh

                 - Dấu hiệu cổ cứng, vạch màng não

                 - có liệt không?

           2.6. Cơ xương khớp

                 - Vận động bình thường hay giảm

                 - Trương lực, cơ lực.

           2.7. Tai – mũi – họng, Răng – hàm- mặt

VI. TÓM TẮT VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

            1. Tóm tắt

                - Bệnh nhân nam (nữ), tuổi, vào viện ngày tháng năm, với lý do. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án thấy bệnh nhân có các triệu chứng sau:

                - Toàn thân

                - Cơ năng

                - Thực thể

                - Tiền sử ( có thể tóm tắt theo hội chứng khi có hội chứng lâm sàng đầy đủ).

              2. chẩn đoán sơ bộ : bệnh nhân mắc bệnh cơ quan nào có thể là bệnh gì.

VII. CẬN LÂM SÀNG

            1. yêu cầu

            2. Kết quả và phân tích

VIII. CHẨN ĐOÁN

            1. chẩn đoán phân biệt: tên bệnh

            2. chẩn đoán xác định : tên bệnh

IX. ĐIỀU TRỊ

           1. Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống

           2. Chế độ thuốc

X. TIÊN LƯỢNG

           1. Tiên lượng gần : tốt, xấu hay dè dặt.

           2. Tiên lượng xa: khi ra viện hoặc về lâu dài dựa vào bệnh, tiến triển và biến chứng của nó? Đánh giá tốt, xấu, dè dặt.

XI. PHÒNG BỆNH