Bệnh học SẢY THAI LIÊN TIẾP

SẨY THAI LIÊN TIẾP

1. KHÁI NIỆM

Sẩy thai liên tiếp là hiện tượng có từ 2 lần sẩy thai liên tục trở lên, thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần.

Nguy cơ thay đổi tùy theo số lần sẩy thai, đã từng sinh con còn sống và có con bị dị tật hay không.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1 Lâm sàng

- Phần lớn người bệnh đến khám khi đang có thai với tiền sử sẩy thai, hay có tiền sử sẩy thai liên tiếp

- Ở ngoài thời kỳ mang thai, khám lâm sàng có thể phát hiện được một số nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp như u xơ tử cung, hở eo tử cung, tử cung nhi tính, tử cung dị dạng, mẹ có bệnh lý toàn thân

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Nhiễm sắc đồ

Có thể phát hiện được bất thường số lượng hay cấu trúc nhiễm sắc thể của một hay 2 vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp.

2.2.2. Kháng thể kháng phospholipid

- aPL: antiPhosphoLipid antibody: IgM và IgG

- aCL: antiCardioLipin antibody: IgM và IgG

+ Dương tính: IgM và IgG cao hơn trung bình kéo dài > 6 tuần

- LA: Lupus Anticoagulant antibody

+ Dương tính: khi nồng độ cao hơn mức trung bình kéo dài > 6 tuần

+ Nhạy cảm với các trường hợp có tiền sử huyết khối

- 2-GpI: Anti beta 2 Glycoprotein I:

+ Giá trị tiên đoán dương tính cao (87,5%)

- Khác: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA…

+ Không thông dụng

+ Áp dụng trong APS thứ phát

Trên lâm sàng, xét nghiệm aPL và aCL thực hiện trước, nếu hai xét nghiệm này âm tính sẽ tiếp tục thử với LA và 2-GpI. Hội chứng kháng PhosphoLipid được chẩn đoán là dương tính nếu có ít nhất một trong các xét nghiệm trên dương tính.

v Các xét nghiệm khác

- Siêu âm: để phát hiện các trường hợp bất thường ở tử cung như u xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung nhi tính…

- Chụp tử cung: phát hiện tử cung dị dạng, tử cung có vách ngăn, dính buồng tử cung...

- Xét nghiệm nội tiết: tìm một số những rối loạn nội tiết như đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy hoàng thể sớm…

- Một số xét nghiệm viêm nhiễm khác: Toxoplasma, CMV, giang mai…

3. ĐIỀU TRỊ

Dựa vào nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp

3.1. Rối loạn nhiễm sắc thể

- Tư vấn về di truyền xem người bệnh có nên có thai nữa hay không.

- Trường hợp có thai tự nhiên: tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh, chọc ối hoặc sinh thiết gai rau cho tất cả thai kỳ có bố hoặc mẹ mang bất thường nhiễm sắc thể (NST).

- Trong thụ tinh trong ống nghiệm: tiến hành sinh thiết chẩn đoán tiền phôi (kỹ thuật PGD) nhằm loại bỏ những phôi mang bất thường di truyền gây sẩy thai hoặc có nguy cơ gây dị tật bẩm sinh cao.

3.2. Hội chứng kháng PhosphoLipid

3.2.1. Các thuốc sử dụng trong Hội chứng kháng PhosphoLipid

Thuốc chống đông máu: Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc Heparin không đứt đoạn.Thời gian tác dụng kéo dài → tiêm 1 lần/ngày

+ Fraxiparin 50 - 60UI/kg/ngày (bơm 0,3ml/ngày - 2850UI, tiêm dưới da bụng)

+ Lovenox 20 - 40mg/ngày tiêm dưới da

Ức chế tiểu cầu: Aspirin (ASA)

- Điều trị liều thấp: 75 - 100mg/ngày

- Theo dõi số lượng tiểu cầu, yếu tố đông máu

- Người bệnh có giảm tiểu cầu: không nên dùng

Ức chế miễn dịch

- Thường sử dụng cho APS thứ phát hay CAPS (catastrophic APS)

- Corticoid liều tối thiểu 1mg/kg/ngày (1 lọ methylped 40mg)

- Gammaglobulin:

+ Các trường hợp quá nặng

+ Liều 0,4g/kg/ngàytrong 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày

3.2.2. Phác đồ điều trị

Bệnh cảnh	Không có thai	Có thai
Hội chứng kháng PhosphoLipid với biến chứng sản khoa	- Không điều trị - ASA liều thấp	- LMWH + ASA liều thấp - Bổ sung Ca và Vit D
Hội chứng kháng PhosphoLipid với tiền sử huyết khối	Warfarin, duy trì INR: 2 - 3	- ASA liều thấp + Liều LMWH tối đa mà không qua được rau thai (gấp 3 - 4 lần)
Hội chứng kháng PhosphoLipid thứ phát hay CAPS	Điều trị theo chuyên khoa	Ức chế miễn dịch nếu cần thiết → LMWH + ASA

3.2.3. Thời gian điều trị

+ ASA: ngay khi thử hCG (+) nếu trước đó không dùng

- Dừng bất cứ khi nào sau 36 tuần, nên dừng 7 - 10 ngày trước khi lấy thai

- Thai phụ có tiền sử huyết khối: tiếp tục dùng ASA trong, sau đẻ (dự phòng huyết khối quan trọng hơn so với chảy máu vì ASA)

- Không có mối liên quan giữa ASA liều thấp và bệnh lý đóng sớm ống động mạch, chảy máu sau đẻ

+ LMWH: dùng khi siêu âm có tim thai hay ngay khi có thai

- Suốt thời kỳ có thai và dừng trước khi lấy thai 24h (đang nghiên cứu)

- APS có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu < 3tháng + không tiền sử huyết khối, Doppler bình thường ở tuổi thai 34 tuần có thể dừng LMWH

- Thời kỳ sau sinh: dùng LMWH kéo dài sau đẻ 6 - 12 tuần, sau đó có thể thay bằng warfarin và theo dõi INR

3.2.4. Quản lý thai nghén

- Tư vấn kỹ về bệnh lý này để người bệnh cùng theo dõi: Dấu hiệu của huyết khối các vị trí, dấu hiệu của tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, sẩy thai, thai lưu và dấu hiệu các tác dụng phụ của thuốc

- Theo dõi thai: siêu âm Doppler 3 tuần/lần từ tuổi thai 18 tuần (nếu thai bình thường), hay theo chỉ định nếu Doppler nếu có dấu hiệu bất thường. Theo dõi monitoring sản khoa thường xuyên từ tuổi thai 20 tuần

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (tiểu cầu, APPT): 3 tuần đầu 1 lần/tuần.

Sau đó 4 tuần/lần (nếu không có bất thường)

3.2.5. Kết thúc thai nghén

- Thời điểm kết thúc thai nghén: PARA + can thiệp sớm

+ Thai bình thường: ở tuổi thai 39 tuần

+ Thai có biến chứng: tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung theo chỉ định sản khoa + PARA + can thiệp sớm.

- Phương pháp kết thúc thai nghén: theo chỉ định của sản khoa

- Giảm đau trong APS chỉ định bình thường nên dừng LMWH trước 24h, xét nghiệm đông máu bình thường, tiểu cầu > 70G/l

3.3. Điều trị nguyên nhân khác

- Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung, giảm co.

- Thiếu hụt nội tiết: bổ sung nội tiết như progesteron, estrogen.

- Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung…

- Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ như đái tháo đường, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow…

4. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng và phòng sẩy thai cho lần có thai sau tùy thuộc vào nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp.

- Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.

- Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.

- Khi mẹ bị hội chứng kháng PhosphoLipid: dùng aspirin liều thấp trước khi có thai, dùng thuốc chống đông khi người bệnh có thai.

- Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).

- Với nguyên nhân bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể: tiên lượng để đẻ được con bình thường rất khó khăn, nên tư vấn về di truyền xem có nên có thai nữa không.