HD Chẩn đoán và biến chứng Đái tháo đường thai nghén

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI NGHÉN

1. ĐẠI CƯƠNG

   ĐTĐ thai nghén (ĐTĐTN) là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ (đái tháo đường) được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ người bệnh đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện).

   ĐTĐTN tỷ lệ phát hiện chủ yếu ở giai đoạn muộn của thai kỳ, phần lớn các trường hợp sau sinh glucose có thể bình thường trở lại. Tuy nhiên những trường hợp có tiền sử ĐTĐTN này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ tuýp 2 trong tương lai.

2. PHÁT HIỆN ĐTĐTN

   ĐTĐTN thường không có triệu chứng lâm sàng rõ, phát hiện bệnh cần thực hiện chương trình sàng lọc chủ động.

   Test sàng lọc được sử dụng hiện nay được áp dụng bằng cách cho sản phụ uống 50g glucose vào giữa tuần 24-28 của thai kỳ bất kỳ thời điểm nào trong ngày, bất kỳ thời gian nào sau ăn. Nếu glucose huyết 1 giờ sau test ≥140mg/dL (7,8 mmol/L), những người này cần tiếp tục làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống để xác định chẩn đoán ĐTĐ.

2.1. Chiến lược tầm soát để phát hiện ĐTĐTN dựa trên các nguy cơ:

- Nguy cơ thấp: không đòi hỏi test glucose thường quy nếu có tất cả các đặc điểm sau:

  + Thuộc chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTN thấp

  + Không có người thân thuộc gần (first degree) bị ĐTĐ.

  + Tuổi dưới 25.

  + Thể trọng bình thường trước thai kỳ (BMI < 26kg/m2).

  + Không có tiền sử bất thường chuyển hóa glucose.

  + Không có tiền sử xấu về sản khoa.

- Nguy cơ trung bình: người bệnh thiếu ≥ 1 các đặc điểm trên: thực hiện test glucose máu vào 24-28 tuần, sử dụng một trong 2 cách sau:

  + Thủ tục 2 bước: test 50g glucose, nếu glucose trên chuẩn sàng lọc, thực hiện tiếp nghiệm pháp dung nạp glucose.

  + Thủ tục 1 bước: thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose trên tất cả các đối tượng.

- Nguy cơ cao: người bệnh có ≥ 1 các đặc điểm sau:

  + Béo phì rõ (BMI > 40kg/m2)

  + Tiền sử gia đình ĐTĐ týp 2 rõ.

  + Tiền sử bản thân bị ĐTĐTN, giảm dung nạp glucose, glucose niệu.

  + Thực hiện test glucose máu càng sớm càng tốt, áp dụng các bước thủ tục nêu trên.

  + Nếu ĐTĐTN chưa được chẩn đoán, cần làm lại vào 24-28 tuần, hoặc tại bất kỳ thời điểm nào người bệnh có biểu hiện gợi ý tăng glucose máu.

2.2. Chẩn đoán

Hội nghị quốc tế ĐTĐTN lần thứ 4 đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter-Coustan với test 100g glucose uống.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN

	O’ Sullivan-Mahan Máu toàn Somogy - Nelson(mg/dl mmol/l)	Nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc gia Huyết tương - Tự phân tích (mg/dl[mmol/l])	Carpenter-Coustan Huyết tương-Glucose oxidase(mg/dl [mmol/l])
Đói	90 [5,0 ]	105 [5,8]	95 [5,3]
1 giờ	165 [9,2]	190 [10,6]	180 [10,0]
2 giờ	145 [8,1]	165 [9,2]	155 [8,6]
3 giờ	125 [6,9]	145 [8,1]	140 [7,8]

Test với 100g glucose thực hiện vào buổi sáng, nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ nhưng không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn không kiêng (≥ 150g carbohydrate/ngày) hoạt động thể lực bình thường, đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình test.

Người bệnh có ≥ 2 trị số glucose huyết tương bằng hoặc cao hơn trị số quy định là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

3. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ VÀ THAI NGHÉN

3.1. Theo dõi và điều trị thường quy:

- Đối với trường hợp có tiền sử ĐTĐTN: cần đánh giá lại khả năng dung nạp glucose trước khi mang thai để có thái độ thích hợp.

- Đối với trường hợp đã có ĐTĐ týp 2 trước lúc mang thai: phải được điều trị bằng insulin.

- Nói chung tất cả các trường hợp đã biết ĐTĐ từ trước hoặc ĐTĐTN, mục đích điều trị là duy trì glucose huyết trước và sau ăn bình thường nhằm tránh những nguy cơ tức thời và lâu dài cho thai nhi.

3.1.1. Theo dõi:

Cần tìm ceton niệu trước bữa điểm tâm nhằm xem xét lượng carbohydrate cung cấp đủ nhu cầu hay không. Thai phụ có ĐTĐ từ trước nên tìm ceton niệu khi glucose >150mg/dL. Với ĐTĐTN thỉnh thoảng nên theo dõi glucose đói, 1 giờ, 2 giờ sau ăn. Người bệnh dùng insulin cần theo dõi glucose đói và lúc đi ngủ để điều chỉnh liều.

Tất cả đối tượng cần theo dõi HbA1C 3 tháng đầu mang thai giúp đánh giá nguy cơ dị tật bẩm sinh.

3.1.2. Dinh dưỡng:

- Nguyên tắc cơ bản nhằm góp phần kiểm soát thật chặt chẽ ĐTĐ suốt trong quá trình mang thai đó là chế độ và kế hoạch ăn uống.

- Mỗi ngày cần chia ra 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ nhằm tránh hạ glucose huyết ban đêm và trước các bữa ăn.

- Trường hợp bị hạ glucose huyết, cần điều trị thật hợp lý, không lạm dụng làm tăng glucose thái quá gây hại cho thai. Trường hợp hạ glucose huyết kèm rối loạn tri giác cần tiêm glucagon (có thể hướng dẫn cho người thân thực hiện khi cần).

3.1.3. Điều trị insulin:

Yêu cầu điều trị: với ĐTĐTN yêu cầu kiểm soát glucose chặt chẽ hơn so với người bệnh ĐTĐ nói chung, cụ thể glucose huyết lúc đói: 60-95mg/dL, glucose huyết sau ăn: 100-129mg/dL. Người bệnh cần được đo glucose huyết mao mạch nhiều lần mỗi ngày tại nhà, tại nơi làm việc để điều chỉnh liều insulin điều trị thật thích hợp.

Yêu cầu glucose huyết cụ thể cho các giai đoạn như sau:

- Trước khi mang thai: xác định glucose huyết sau ăn (GHSA).

- Ba tháng đầu thai kỳ: GHSA < 160mg/dL, giúp làm giảm nguy cơ sẩy thai, giảm nguy cơ dị tật, kiểm soát ceton máu.

- Ba tháng giữa thai kỳ: GHSA < 130mg/dL, giúp kiểm soát leucine, threonine, acid béo tự do, tổng thể glucose huyết và giúp giảm nguy cơ thai lớn.

- Ba tháng cuối thai kỳ: GHSA < 130mg/dL giúp giảm nguy cơ hội chứng suy kiệt hô hấp, thai lưu, kiểm soát ceton máu

- Sau sinh: GHSA < 180mg/dL.

Đối với týp 1: cần điều trị tích cực với nhiều mũi tiêm trong ngày, ví dụ 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn, 1 mũi insulin chậm lúc 21 giờ. Điều chỉnh liều lượng mỗi 1-2 tuần tùy nhu cầu, lưu ý gần cuối 3 tháng đầu nhu cầu insulin thường giảm, sau đó tăng dần lên vào 3 tháng cuối có thể đến gấp 3 lần liều lượng dùng trước lúc mang thai.

Cũng có thể tiêm 2 mũi/ngày loại insulin hỗn hợp: loại 70% insulin NPH và 30% insulin tác dụng nhanh cho trước ăn sáng 2/3 tổng liều của ngày, loại 50% insulin NPH và 50% insulin tác dụng nhanh cho trước ăn chiều 1/3 tổng liều của ngày.

Đối với týp 2: cũng cần điều trị với insulin.

Đối với ĐTĐTN: chưa có 1 chuẩn mực nào thống nhất, tuy nhiên đa số đồng ý dùng insulin ngay, khi glucose huyết lúc đói ≥ 126mg/dL, ngay cả với glucose huyết >105mg/dL và < 126mg/dL với 2 lần xét nghiệm cách biệt, cũng nên dùng insulin sau khi tiết thực thất bại.

3.1.4. Trong khi chuyển dạ và sau sinh:

Với ĐTĐ nói chung, mục tiêu điều trị là duy trì glucose ở mức sinh lý (70-

120mg/dL). Để tránh tăng glucose máu, người bệnh nên được hạn chế ăn uống và truyền các dịch khác. Truyền tĩnh mạch đường dextrose tốc độ 5-8g/giờ, dùng đường 10% truyền 50-80ml/giờ. Tất cả những dịch truyền khác phải không có glucose. Theo dõi glucose mỗi 1-4 giờ.

Insulin được cho theo nhu cầu: hoặc truyền tĩnh mạch liên tục (0,01-0,04đv/kg cơ thể hiện tại/giờ), hoặc bằng đường tiêm dưới da loại insulin nhanh mỗi 3-6 giờ.

Nhu cầu glucose, insulin điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm glucose huyết từng lúc, thời gian và đường tiêm cuối cùng, và thời gian của lần cung cấp năng lượng trước lúc sinh.

Tác động của vận động thể lực trong lúc sinh nở có thể làm tăng sự tiêu thụ glucose, nhưng cũng có thể được điều chỉnh thông qua việc gây tê tủy sống liên tục trong cuộc sinh.

Với ĐTĐTN thường không cần dùng insulin trong lúc sinh, ngay cả đối với một số trường hợp ĐTĐ týp 2 nhẹ cũng vậy.

   Nhu cầu insulin giảm nhanh chóng ngay sau khi sinh(có thể giảm đến 50-90%) do đó liều insulin/ngày cần giảm xuống chỉ còn khoảng 30% hoặc giảm hơn nữa so với liều trước lúc sinh…Nếu nhu cầu insulin vẫn cao sau sinh có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng hậu sản.

Insulin TM trước đó sẽ nhanh chóng hết tác dụng, nên chuyển từ TM qua đường dưới da ngay sau khi sinh, thường thì nhu cầu insulin nhanh chóng trở lại như trước khi sinh.

Sản phụ ĐTĐ phụ thuộc insulin những ngày đầu sau sinh thường chỉ cần liều nhỏ thậm chí không cần điều trị insulin

3.2. Các phương tiện điều trị khác:

Tập thể dục ở thai phụ cần thận trọng vì có thể gây co thắt tử cung, sinh non, tim thai chậm, nhất là ở những thai phụ trước đây không hề tập luyện. Dẫu sao thể dục nhẹ nhàng như đi xe đạp tỏ ra an toàn và hữu ích.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

4.1. Cho con

- Sự phát triển của thai ở những người mẹ ĐTĐ nói chung có thể có những dị tật ảnh hưởng lớn đến tương lai của trẻ:

  + Tổn ống thần kinh

  + Dị tật bẩm sinh ở tim và một số thương tổn khác.

- Thai quá phát triển do tăng tích chứa mỡ, gia tăng chiều dài, gia tăng tỷ lệ bụng/đầu hoặc ngực/đầu

- Thai kém phát triển có thể gây nhiều biến chứng tác hại khác cho thai.

- Đa ối, đa ối thường đi liền với thai to, gây khó chịu và gây sinh non

- Một số nguy cơ khác cho thai nhi có thể gặp do tăng insulin như: hội chứng suy hô hấp, hạ glucose huyết, tăng billirubin máu, hạ calci máu, kém ăn.

4.2. Cho mẹ

- Phụ nữ có biến chứng tim mạch và/hoặc ĐTĐ là nguy cơ lớn về bệnh tật và tử vong trong suốt quá trình mang thai.

- Nhiều biến chứng bệnh tật do ĐTĐ ở phụ nữ mang thai trở lại góp phần làm rối loạn thêm chuyển hóa từ đó tác động xấu lên sự kiểm soát glucose huyết.

- Nhiễm toan ceton thường xảy ra vào 6 tháng sau của thai kỳ, đây là giai đoạn sự mang thai có tác động mạnh nhất lên ĐTĐ. Nhiễm toan ceton là một nguy cơ gây tử vong cho mẹ cũng như tử vong chu sinh cho thai nhi.