BÀI GIẢNG VIÊM RUỘT THỪA CẤP (đặc điểm, triệu chứng, chẩn đoán và xử trí) chi tiết

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

NỘI DUNG

- Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa gặp ở mọi lứa tuổi, đứng hàng đầu trong các cấp cứu về ổ bụng, bệnh dễ chẩn đoán trong các trường hợp điển hình, song nhiều trường hợp khó chẩn đoán (viêm ruột thừa cấp ở trẻ em, người già, phụ nữ có thai hay ruột thừa sai vị trí).

- Khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp cần phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt. Nếu chẩn đoán và phẫu thuật muộn có thể dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

1. Đặc điểm giải phẫu chính của ruột thừa

- Ruột thừa là một phần tịt của ống tiêu hóa, dài khoảng 8cm, gốc ruột thừa liền với manh tràng, chỗ tụm lại của 3 dải cơ dọc, cách góc hồi manh tràng khoảng 3cm.

- Vị trí của manh tràn và ruột thừa trong ổ bụng: thường manh tràng và ruột thừa nằm ở hố chậu phải. Một số ít trường hợp có thể nằm ở hố chậu trái, có thể nằm giữa bụng, có thể nằm dưới gan (3%), hoặc nằm trong tiểu khung (16% ở nam và 3% ở nữ).

2. Nguyên nhân của viêm ruột thừa

Ruột thừa bị viêm thường do 2 nguyên nhân kết hợp: lòng ruột thừa bị tắc và nhiễm khuẩn. Lòng ruột thừa bị tắc do tế bào niêm mạc ruột thừa bong, có sỏi phân, ký sinh trùng, dây chằng làm gập ruột thừa, làm tắc nghẽn lòng ruột thừa. Lòng ruột thừa tắc làm cho áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, sẽ cản trở tuần hoàn tĩnh mạch và động mạch, làm tổn thương niêm mạc ruột thừa, tạo điều kiện cho vi khuẩn thâm nhập vào dẫn tới viêm hoại tử thành ruột thừa.

3. Triệu chứng

3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Toàn thân:

- Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn trắng, thân nhiệt tăng ( trong VRTC nhiệt độ thường khoảng 37,5 – 38,5⁰C).

- trong trường hợp ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc như: sốt cao 39 – 40⁰C, mạch nhanh trên 120lần/phút, da tái, vã mồ hôi…

3.1.2. Cơ năng:

- đau bụng: đau bụng thường khởi phát từ từ, đau âm ỉ liên tục tăng lên theo thời gian, đau ở vùng hố chậu phải. có BN lại đau ở vùng thượng vị hoặc vùng quanh rốn, sau đó đau khu trú về hố chậu phải.

- buồn nôn hoặc nôn: dấu hiệu này không thường xuyên

- bí trung tiện: không trung tiện, có thể táo bón, có BN đi ỉa chảy, đây là triệu chứng không đặc hiệu.

3.1.3. Thực thể:

- Khám tại chỗ: thăm khám nhẹ nhàng, khám từ vùng không đau đến vùng đau để phát hiện các dấu hiệu:

+ Phản ứng thành bụng: khi khám tại vùng hố chậu phải thấy cơ thành bụng vùng này căng hơn những vùng khác của ổ bụng, càng ấn sâu xuống cảm giác co cơ càng tăng, BN đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra ngoài. Đây là dấu hiệu thực thể có giá trị để chẩn đoán.

+ Tìm điểm đau: điểm Mac-burney là điểm giữa của đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên phải.

+ Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: khi khám mới chạm tay vào hố chậu phải BN đã kêu đau, dấu hiệu này không thường xuyên.

+ thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ là việc cần phải làm ở các BN nghi ngờ viêm ruột thừa. Khi thăm khám, ngón tay chạm vào thành phải trực tràng hay bên phải túi cùng âm đạo sẽ làm BN đau.

3.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao trên 10.000 BC/mm³ máu. Tỉ lệ bạch cầu hạt trung tính  tăng trên 70%.

- Siêu âm ruột thừa thấy: ruột thừa phình to, lòng ruột thừa giãn, xung quanh có dịch. Siêu âm rất có ích với phụ nữ vì nó giúp loại trừ những bệnh ở vòi trứng, buồng trứng có biểu hiện giống viêm ruột thừa.

4. Diễn biến của viêm ruột thừa cấp

Áp xe

                       VRTC                                                               Viêm phúc mạc ruột thừa

Đám quánh ruột thừa

Sơ đồ diễn biến của viêm ruột thừa cấp

4.1. Viêm phúc mạc lan tỏa toàn thể (viêm phúc mạc ruột thừa)

Bệnh nhân viêm ruột thừa không được điều trị , diễn biến tự nhiên khi vỡ gây viêm phúc mạc, thường xuất hiện sau 48h. Biểu hiện:

- Sốt cao 39- 40⁰C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh 100 -120 lần/phút.

- Đau từ hố chậu phải lan ra khắp ổ bụng, kèm nôn, bí trung tiện.

- Bụng chướng, có cảm ứng phúc mạc rõ, bệnh nhân đau khắp bụng nhưng đau nhất ở vùng hố chậu phải.

- Thăm trực tràng túi cùng Douglas đau.

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng trên 10.000 BC/mm³

4.2. Áp xe ruột thừa

- Ruột thừa viêm vỡ ra được mạc nối và các quai ruột tới bao bọc lại tạo thành ổ mủ(viêm phúc mạc ruột thừa khu trú).

- Thường gặp sau khi bắt đầu đau 3-5 ngày.

- Khi khám thấy ở hố chậu phải có khối lồi lên, ranh giới rõ rệt, mềm, không di động, mặt nhẵn, mật độ căng, gõ đục, ấn rất đau, da bụng vùng áp xe nề.

- Ổ áp xe có thể vỡ vào ổ bụng tạo nên viêm phúc mạc, vỡ ra da tạo nên rò mủ, phân hoặc vỡ vào các tạng lân cận (trực tràng, bàng quang).

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng cao trên 10.000 BC/mm³ máu.

- Do vị trí ruột thừa thay đổi nên vị trí ổ áp xe cũng thay đổi.

4.3. Đám quánh ruột thừa

- Thường gặp ở những người trẻ, sức đề kháng tốt hoặc bệnh nhân đã dùng kháng sinh.

- Gặp sau khi đau 4-5 ngày không điều trị, được ruột non và mạc nối lớn tới bao bọc lại.

- Bệnh nhân sốt nhẹ, bụng hơi chướng, gõ vang, đau tức vùng hố chậu phải, sờ hố chậu phải thấy một mảng cứng như mo cau, ranh giới không rõ, ấn đau tức, gõ đục, dính với thành bụng và tổ chức xung quanh.

- Đám quánh ruột thừa có thể áp xe hóa.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

- Sốt 37.5 – 38.5⁰C.

- Đau bụng âm ỉ liên tục vùng hố chậu phải.

- Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải.

- Ấn điểm Mac-burey: bệnh nhân đau tăng

- Số lượng bạch cầu tăng trên 10.000 BC/mm³ máu, tỷ lệ bạch cầu hạt trung tính trên 70%.

- Siêu âm: có hình ảnh viêm ruột thừa.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

* Thủng dạ dày:

- Có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.

- Đau bụng đột ngột vùng thượng vị

- Co cứng cơ thành bụng: bụng cứng như gỗ/

- Chụp X-Quang ổ bụng thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành (có giá trị).

* Viêm mủ vòi trứng:

- Đau bụng đã vài ngày

- Đau cả 2 bên hố chậu, sốt, ra khí hư nhiều và hôi.

- Chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm và khám phụ khoa.

* Sỏi niệu quản bên phải:

- Bệnh nhân đau sau gắng sức

- Đau xiên ra trước, lan xuống dưới bộ phận sinh dục ngoài.

- Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái rắt, có khi đái máu..

- Nhiều trường hợp sỏi niệu quản bên phải gây phải gây đau và gây co cứng thành bụng bên phải nên có thể nhầm với viêm ruột thừa. Chẩn đoán phân biệt dựa vào chụp X-Quang ổ bụng không chuẩn bị và siêu âm hệ tiết niệu.

* Viêm đại tràng:

- Đau dọc khung đại tràng.

- Rối loạn tiêu hóa.

- Sau cơn đau bệnh nhân trở lại bình thường.

- Cần chú ý viêm đại tràng làm cho bệnh nhân chủ quan đến khám muộn và thầy thuốc chần chừ, nên can thiệp phẫu thuật muộn.

6. Xử trí

        Viêm ruột thừa cấp cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm bằng phẫu thuật. Nếu bệnh nhân tới sớm cần nhanh chóng chuyển lên tuyến trên. Nếu bệnh nhân tới muộn, có viêm phúc mạc ruột thừa và đang trong tình trạng sock, cần hồi sức tích cực trước và trong khi chuyển bệnh nhân.

6.1. Ở tuyến y tế cơ sở

* Những việc không nên làm tại tuyến y tế cơ sở:

- Không tiêm thuốc giảm đau.

- Không tiêm vào vùng bị đau.

- Không thụt tháo cho bệnh nhân vì có thể làm vỡ ruột thừa.

* Những việc có thể làm

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân là bệnh cần phải được phẫu thuật càng sớm càng tốt.

- Tiêm thuốc trợ lực cho bệnh nhân như vitamin B1, C.

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để mổ.

6.2. Tuyến có khả năng phẫu thuật

- Viêm ruột thừa cấp: mổ cấp cứu

- Viêm phúc mạc ruột thừa: mổ cấp cứu

- Áp xe ruột thừa: dùng kháng sinh, khi ổ mủ khu trú rõ thì trích dẫn lưu áp xe.

- Đám quánh ruột thừa: không mổ, cho dùng kháng sinh và theo dõi, khi khỏi ra viện hẹn 3-6 tháng sau đến mổ để cắt bỏ ruột thừa./