TIỀN SẢN GIẬT - SẢN
GIẬT
1. KHÁI NIỆM
Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội
khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% - 8%. Triệu chứng thường
gặp là phù, huyết áp tăng và protein niệu. Là 1 trong những nguyên nhân chính
gây tử vong cho mẹ và thai.
Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị
thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.
2. PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN
2.1. Tiền sản giật
2.1.1.Tiền sản giật nhẹ
- Huyết áp (HA) ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của
thai kỳ.
- Protein/ niệu ≥
300 mg/24 giờ hay que thử nhanh (+)
2.1.2.Tiền sản
giật nặng:
+ Huyết áp ≥ 160/110 mm
Hg.
+ Protein/ niệu ≥ 5 g/24
giờ hay que thử 3 + (2 mẫu thử ngẫu nhiên).
+ Thiểu niệu, nước tiểu
< 500 ml/ 24 giờ.
+ Creatinine/huyết
tương > 1.3 mg/dL.
+ Tiểu
cầu < 100,000/mm3.
+ Tăng
men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).
+ Axít
uric tăng cao
+ Thai
chậm phát triển.
+ Nhức
đầu hay nhìn mờ.
+ Đau
vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
2.2. Sản giật
Sản giật được chẩn đoán khi có cơn co giật
xảy ra ở phụ nữ mang thai có triệu chứng tiền sản giật và không có nguyên nhân
nào khác để giải thích. Các cơn co giật trong sản giật thường là toàn thân, có
thể xuất hiện trước, trong chuyển dạ hay trong thời kỳ hậu sản. Sản giật có thể
dự phòng được bằng cách phát hiện và điệu trị sớm tiền sản giật
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất
hiện cơn giật 4 giai đoạn:
- Giai đoạn xâm nhiễm.
- Giai đoạn giật cứng
- Giai đoạn giật giãn cách.
- Giai đoạn hôn mê
2.2.2. Cận lâm sàng
+ Tổng phân tích tế bào máu.
+ Acid uric. Bilirubin (toàn phần, gián tiếp,
trực tiếp).
+ AST-ALT.
+ Chức năng thận.
+ Đường huyết.
+ Đạm huyết.
+ Protein niệu 24 giờ.
+ Đông máu toàn bộ.
+ Soi đáy mắt (nếu có thể).
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Tiền sản giật nhẹ: chủ
yếu điều trị ngoại trú
3.1.1. Điều trị nội khoa:
- Cho thai phụ nghỉ ngơi, yên tĩnh chế độ ăn
nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi.
- Khám thai mỗi 3- 4 ngày/lần. Theo dõi tình
trạng sức khỏe của bà mẹ. Theo dõi tình trạng thai nhi, siêu âm thai mỗi 3 - 4
tuần, nước tiểu 2 lần/ tuần.
3.1.2. Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein/niệu
++: nhập viện.
- Lâm sàng:
+ Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng như
nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh, theo dõi cân nặng
lúc nhập viện và mỗi ngày sau, lượng nước tiểu.
+ Đo huyết áp ở tư thế ngồi 4 giờ/ lần, trừ
khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.
- Thường xuyên đánh giá sức khỏe thai: siêu
âm thai, monitoring thai.
- Xét nghiệm:
+ Xét nghiệm protein/niệu mỗi ngày hoặc cách
hai ngày.
+ Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm
tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng. (chỉ làm xét nghiệm đông máu khi tiểu
cầu giảm và men gan tăng).
3.1.3. Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào:
độ nặng của tiền sản giật, tuổi thai. Tình trạng cổ tử cung. Tiền sản giật nhẹ
kết thúc thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần.
3.2. Tiền sản giật nặng
- Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng
magnesium sulfate.
- Hạ áp khi huyết áp cao: huyết áp tâm trương
≥ 100-110mm Hg, hoặc huyết áp tâm thu ≥ 150-160 mmHg (ACOG 2012).
- Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ
huyết áp 24 giờ.
- Tránh sử dụng lợi tiểu. Hạn chế truyền dịch
trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.
3.2.1. Magnesium
sulfate: dự phòng và chống
co giật, dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.
- Liều tấn công: 3- 4,5g Magnesium sulfate 15%/50ml
glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 phút.
- Duy trì 1- 2g/giờ truyền tĩnh mạch. Pha 6g
Magnesium sulfate 15% với Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút.
- Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g
hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.
- Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15%
+ 2ml nước cất, 7ml/giờ.
- Ngộ độc Magnesium sulfate:
+ Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương
(có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).
+ Nguy cơ băng huyết sau sinh. Giảm dao động
nội tại nhịp tim thai.
+ Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và
điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8-8,4mg/dL).
+ Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.
9,6 - 12mg/dl (4,0 - 5,0 mmol/L): mất phản xạ
gân xương.
12 - 18 mg/dl (5,0 - 7,5 mmol/L): liệt cơ hô
hấp.
-24 - 30 mg/dl (10 - 12,5 mmol/L): ngưng tim
+ Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate: Ngừng
Magnesium sulfate.
Thuốc đối kháng: calcium gluconate, tiêm tĩnh
mạch 1g.
Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống người
bệnh nếu có suy hô hấp, ngừng thở.
3.2.2. Thuốc hạ huyết áp
Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả
mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn
tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và
nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.
- Chỉ định
Khi HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg, HA tâm trương
≥ 100mmHg.
HA đạt sau điều trị: HA trung bình không giảm
quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ. HA tâm thu ở mức 130 - 150mmHg. HA tâm trương
ở mức 80 - 100mmHg.
- Chống chỉ định trong thai kỳ
Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển.
- Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ: có
thể dùng một trong các thuốc sau
+ Labetalol (Beta Bloquant)
Bắt đầu 20 mg tĩnh mạch, cách 10 phút sau đó
tĩnh mạch 20 đến 80mg. Tổng liều < 300 mg. Ví dụ: tĩnh mạch 20mg, tiếp theo
40 mg, 80mg, tiếp 80mg. Có thể truyền tĩnh mạch 1mg - 2mg/phút. HA sẽ hạ sau
5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ.
+ Hydralazine
Có thể gây hạ huyết áp hơn những thuốc khác,
không phải là chọn lựa số 1 nhưng được dùng rộng rãi.
Tiêm tĩnh mạch 5mg hydralazine/1-2 phút.Nếu
sau 15-20 phút không hạ áp được cho 5- 10mg tĩnh mạch tiếp. Nếu tổng liều 30 mg
không kiểm soát được HA nên dùng thuốc khác. HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài
từ 2-4 giờ. Hydralazine được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết
não.
+ Nicardipine
Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl
0,9. Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bơm tiêm điện
1-3mg/ giờ (5-15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa
15mg/giờ.
3.2.3. Lợi tiểu: chỉ dùng khi: có triệu chứng
dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp.
+ Lasix (Furosemide) 1 ống 20mg x 8 ống -
tiêm tĩnh mạch chậm.
+ Không dùng dung dịch ưu trương.
+ Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60
- 124ml/giờ
3.2.4. Chấm dứt thai kỳ
Các chỉ định đình chỉ thai nghén
- Tiền sản giật nhẹ, thai > 37 tuần.
- Tiền sản giật nặng:
+ Huyết áp tâm trương ³
110mmHg.
+ Tăng HA không đáp ứng với điều trị.
+ Protein niệu ³
5g/24 giờ, +++ qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ.
+ Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/24
giờ hoặc < 30ml/giờ)
+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc
đau hạ sườn phải.
+ Suy giảm chức năng gan, thận, Creatinin
huyết tăng, giảm tiểu cầu.+.
+ Có hội chứng HELLP (tan huyết, tăng SGOT,
SGPT, giảm tiểu cầu)
+ Phù phổi cấp.
+ Thai suy trường diễn hoặc suy cấp. NST
không đáp ứng, thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler
giảm tưới máu động mạch.
+ Rau bong non,
chuyển dạ, vỡ ối.
3.2.5. Hỗ trợ
phổi thai nhi
+ Tuổi thai từ
28-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi
+ Betamethasone:
4mg x 3 ống tiêm bắp, lặp lại lần 2 sau 12-24 giờ
3.2.6. Khuynh
hướng trì hoãn thai kỳ
+ Tuổi thai <
34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được
34 tuần.
+ Theo dõi sức
khỏe thai bằng Monitoring sản khoa, siêu âm Doppler.
+ Lưu ý: nguy cơ
nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não…
3.2.7. Phương
pháp chấm dứt thai kỳ
+ Khởi phát
chuyển dạ. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể gây chuyển dạ bằng Oxytocin và theo
dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.
+ Nếu cổ tử cung
không thuận lợi: mổ lấy thai.
3.3. Sản giật
Điều trị giống
như tiền sản giật nặng
+ Oxy, cây ngáng
lưỡi, hút đờm nhớt, đảm bảo thông hô hấp.
+ Chống co giật.
+ Hạ huyết áp.
+ Chấm dứt thai kỳ.
+ Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô
niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung-nhau.
Phương pháp chấm dứt thai kỳ
+ Nếu người bệnh vô niệu, co giật: phải gây
mê, mổ lấy thai.
+ Nếu người bệnh ổn định, 24 giờ sau cơn co giật
cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung thuận lợi và giúp sinh bằng
Forceps khi đủ điều kiện.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét